Votre nom et prénom

Votre adresse

Code postal

Ville

Quelle est votre situation professionnelle ?

Votre adresse email ?

Votre téléphone au domicile ?

Votre téléphone mobile ?

Vivez-vous dans un appartement ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Vivez-vous dans un pavillon ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Vivez-vous dans un studio ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Si pavillon, le jardin est-il bien clôturé et à quelle hauteur ?

Combien de personnes vivent dans le foyer ?

Avez-vous des enfants ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Une naissance est-elle prévue ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Avez-vous déjà eu des animaux ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Si oui, quelle espèce et pendant combien de temps ? Qu’est-il devenu ?

Avez vous actuellement des animaux à votre domicile ?

Sont-ils vaccinés ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Sont-ils stérilisés ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Sont-ils identifiés par puce électroniques ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Où dormira votre chat ?

Qui s’occupera de votre chat? (Soin, nettoyer son bac, le nourrir)

Toute la famille est-elle d’accord pour accueillir un nouveau compagnon à votre domicile ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Que ferez-vous de votre animal lors de vos déplacements ou durant les vacances ?

Quelles sont les coordonnées de votre vétérinaire ?

  Je certifie que je comprends parfaitement et adhère à l'esprit et à la lettre du présent formulaire et atteste sur l’honneur que les informations contenues sont exactes. J'accepte que mon vétérinaire soit contacté pour vérifier l'exactitude de ces renseignements quant aux animaux présents et passés que j'ai (eu) en ma possession et aux soins que je leur ai donnés.

Attestez-vous avoir pris bonne connaissance du décret 2022-1012 du 18 juillet 2022 relatif à la protection des animaux de compagnie et des équidés contre la maltraitance animale ? Sélectionnez votre réponse Oui Non

Attestez-vous avoir bien lu et assimilé la règle des 3/3/3 et engagez-vous à respecter les consignes et conseils énoncés ? Sélectionnez votre réponse Oui Non